退職者用 電子カルテ診療データ抽出申請

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診療データの抽出や、電子カルテ閲覧等を希望される方は、HITO病院 医事・診療情報部 診療情報管理室までお申込みください。
※HITO病院の退職者に限ります。

お申込み方法

電子カルテ診療データ抽出申請書(退職者用)

HITO病院 医事・診療情報部 診療情報管理室までお電話にてお問合わせのうえ、電子カルテ診療データ抽出申請書(退職者用)を、郵送にてご提出ください。

【印刷して手書きで記入後 郵送】
【ダウンロード後 編集し印刷して郵送】

※端末の設定環境によりチェックボックスが機能しない場合があります。その際はお問い合わせください。

電子カルテその他の医療情報の閲覧・データ持ち出し申請書(退職者用)

HITO病院 医事・診療情報部 診療情報管理室までお問い合わせのうえ、電子カルテその他の医療情報の閲覧・データ持ち出し申請書(退職者用)をメールまたは郵送にてご提出ください。

【印刷して手書きで記入後 郵送】
【ダウンロード後 入力してメール添付】

※端末の設定環境によりチェックボックスが機能しない場合があります。その際はお問い合わせください。

【印刷して手書きで記入後 郵送】

※基本的には来院の際に署名いただきますが、事前に署名いただき郵送していただいてもかまいません。

書類送付先・
お問い合わせ先

担当
社会医療法人石川記念会 HITO病院 
医事・診療情報部 診療情報管理室
住所
〒799-0121
愛媛県四国中央市上分町788-1
TEL
0896-58-2222(代表)
受付時間
平日 9:00 ~ 17:00
/ 土曜日(第1・3) 9:00 ~ 12:00