閉じる
医師とのご面会を希望される場合こちらのフォームからお申し込みをお願いいたします。 お申込みに際して以下の点にご注意ください。
※現在、新型コロナウイルスの感染対策の観点から、不要不急の面会をお断りさせていただいております。 お急ぎの場合に限り、以下のフォームよりご連絡くださいますようお願いいたします。 医師に確認の上、ご対応させていただきますので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。
会社名 (必須)
担当者氏名 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
面会希望医師 (必須) (診療科名)
面会希望医師 (必須) (医師名)
希望日時 (必須) 【第一希望】 年月日 時間(例:●時~●時までorいつでも可)
年月日
希望日時 (必須) 【第二希望】 年月日 時間(例:●時~●時までorいつでも可)
希望日時 (必須) 【第三希望】 年月日 時間(例:●時~●時までorいつでも可)
要件