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[null,"受付番号",{"$nulls":37},"申請手順"]
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[null,"電子カルテその他医療情報の閲覧\nデータ持ち出し申請書(退職者用)"]
[null,"社会医療法人石川記念会HITO病院"]
[null,"病院長　　石川賀代　殿"]
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[null,"病院名・学校名等"]
[null,"所属部署名"]
[null,"申請者氏名",{"$nulls":33},"(自署)"]
[null,"住所",{"$nulls":16},"〒          ー"]
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[null,"電話番号"]
[null,"FAX番号"]
[null,"電子メールアドレス",{"$nulls":26},"＠"]
[null,"以下の目的で電子カルテその他医療情報の閲覧・データの持ち出しを申請しますので、許可願います。"]
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[{"$nulls":18},"申 請 日"]
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[null,"当院での所属・科部署"]
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[null,"利用目的",{"$nulls":16},"(",{"$nulls":10},") "]
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[{"$nulls":11},"(",{"$nulls":9},") ",{"$nulls":4},"(",{"$nulls":9},")"]
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[null,"提出先"]
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[{"$nulls":7},"資格名称、第○回△△学会・研究会、投稿先雑誌名 or 論文ﾀｲﾄﾙ、その他データの提出・送付先名"]
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[null,"閲覧内容\n\n※資格申請の場合はその資料を添付してください"]
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[{"$nulls":7},"＜対象患者・期間＞　\n"]
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[{"$nulls":7},"＜閲覧項目＞\n"]
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[null,"データの\n持ち出し\n\n※資格申請の場合はその資料を添付してください"]
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[{"$nulls":7},"＜対象患者・期間＞　※有の場合は持ち出し内容をご記入ください\n"]
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[null,"データの\n持ち出し方法",{"$nulls":27},"個人情報有無"]
[{"$nulls":39},"本申請書に関して\n\n【目的】\n退職者が在職時に関わり、院内で作成された電子データの閲覧、院外持ち出しを管理し、電子情報の漏洩防止を図る事を目的としています。\n\n【対象】\n閲覧は必要最低限とし、持ち出しデータは原則閲覧時に作成されたデータが対象物となります。\n\n※注）個人情報\n個人情報とは、個人が特定されるもの、又は推測されるもの\n（例:患者ID、氏名、生年月日、入退院日等で、単一項目では分からなくても、組み合わせれば容易に個人特定できるものを含む）\n"]
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[null,"希望作業日時",{"$nulls":5},"第１希望",{"$nulls":14},"第２希望"]
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[{"$nulls":7},"年　  　月　　　日(　　　)",{"$nulls":14},"年　　　月　　　日(　　　)"]
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[{"$nulls":7},"：　　　　～　　　　：",{"$nulls":14},"：　　　　～　　　　："]
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[null,"※申請日から２週間以降を目安としてください\n対応可能日時：月～金　9:00～16:00、第１･３土　9:00～11:00　\n作業場所(指定)：3階　診療情報管理室　"]